Trombosi

Che cos'è la trombosi

La trombosi (dal greco θρόμβωσις : «aggregato o trombo») è un condizione clinica caratterizzata dalla formazione di trombi all'interno dei vasi sanguigni, che ostacolano la normale circolazione del sangue.

A seconda della sede coinvolta possiamo distinguere:

• trombosi venose, che possono coinvolgere un vaso venoso superficiale dell’arto inferiore associate spesso all’insufficienza venosa in presenza di varici (flebotrombosi) il circolo venoso profondo (trombosi venosa profonda TVP) o il circolo polmonare (tromboembolia polmonare TEP);
• trombosi arteriose, che generalmente coinvolgono un’arteria possono essere l’evoluzione di una malattia aterosclerotica (trombosi su placca: meccanismo emodinamico) o la causa di evento embolico a partenza dal cuore come nelle aritmie quali la fibrillazione atriale (meccanismo emodinamico).

In entrambi i casi le conseguenze possono essere: l’infarto nel miocardio, l’ictus cerebrale, o altre severe malattie cardiovascolari che rappresentano la seconda causa di morte nei paesi industrializzati e la prima causa di invalidità.

Quali sono le cause e i fattori di rischio della trombosi?

Quasi sempre alla base di una trombosi arteriosa e/o venosa vi è una predisposizione eredo-familiare o genetica sul quale possono agire alcuni fattori di rischio.

Tra i principali fattori di rischio possiamo ricordare:

• fattori di rischio per la trombosi venosa profonda quali la sedentarietà, il fumo da sigaretta, l’obesità, l’allettamento prolungato, interventi chirurgici protesici ortopedici, la gravidanza, l’impiego di alcuni farmaci quali estro-progestinici;
• fattori di rischio per la trombosi arteriosa (infarto, ictus) quali l’età avanzata, il genere maschile, il diabete mellito, l'ipertensione arteriosa, la dislipidemia e altri.

Quali sono i sintomi della trombosi?

Per quanto riguarda le trombosi venose profonde degli arti inferiori la sintomatologia è spesso aspecifica caratterizzata da dolore e gonfiore dell’arto ma nella maggior parte dei casi il paziente è asintomatico e la diagnosi è unicamente ecografica, mediante ecocolordoppler venoso degli arti inferiori.

In alcuni casi la trombosi venosa profonda esordisce invece come tromboembolia polmonare TEP con dolore toracico e dispnea o in casi di embolia massiva con esito fatale.  Nei casi di episodi trombotici senza sintomi le manifestazioni tardive posso essere: la sindrome post-flebitica degli arti inferiori o cuore polmonare cronico da ipertensione polmonare.

Per quanto riguarda le trombosi arteriose ricordiamo l’infarto del miocardio, l’ictus cerebrale, l’ischemia acuta di un arto o l’ischemia intestinale.

Come si diagnostica la trombosi?

La diagnosi di trombosi venosa profonda viene effettuata attraverso una visita specialistica di Chirurgia Vascolare corredato di un esame ecocolordoppler venoso degli arti inferiori. Nei casi di dubbia tromboembolia polmonare è necessario eseguire a scopo diagnostico e terapeutico anche l’angioTC del torace. 

Come si cura la trombosi?

La terapia dei pazienti con trombosi venosa profonda TVP comprende gli approcci:

• farmacologico, somministrando eparine a basso peso molecolare, anticoagulanti e fibrinolitici;
• meccanico mediante elasto-compressione con calze antitrombosi e precoce mobilizzazione.

La terapia con eparine a basso peso molecolare viene spesso intrapresa a scopo profilattico e terapeutico in soggetti che abbiano già manifestato un episodio di trombosi venosa profonda. Le eparine ad uso sottocutaneo si rendono necessarie anche prima e dopo un intervento chirurgico che costringa all'allettamento prolungato del paziente. Questi farmaci, servono per diminuire la capacità di coagulare del sangue, rendendolo quindi più "fluido".

Gli anticoagulanti orali vengono invece impiegati in caso di trombosi venosa profonda complicata da embolia polmonare e in tutti quei casi in cui il paziente portatore di una aritmia cardiaca non trattabile con la cardioversione e/o ablazione cardiaca, sia a rischio di fenomeni tromboembolici.    

Esiste poi una classe di farmaci definiti fibrinolitici che si usano unicamente in ambito ospedaliero, che vengono utilizzati per sciogliere il trombo dopo eventuali trattamenti di tromboaspirazione meccanica endoluminale.

Come si previene la trombosi? 

La prevenzione primaria delle trombosi passa attraverso la correzione dei principali fattori di rischio quali il fumo da sigaretta, l’obesità, il diabete mellito, I'ipertensione arteriosa, la dislipidemia, la sedentarietà.

Predisposizione alla trombosi: la trombofilia

La predisposizione eredo-familiare o genetica sul quale agiscono i fattori di rischio sovraelencati viene definita con il termine di “trombofilia", una condizione clinica in cui un paziente dimostra (per cause congenite o acquisite), una predisposizione ai fenomeni trombotici sia del versante arterioso che venoso con tendenza alle recidive anche in assenza di cause scatenanti evidenti.

Si distinguono in trombofilie:

• congenite, presenti fin dalla nascita ed ereditate dai genitori;
• acquisite dopo la nascita.

La trombofilia congenita 

Le “trombofilie congenite” sono delle condizioni abbastanza frequenti che predispongono una categoria di soggetti, geneticamente determinata, a sviluppare fenomeni trombotici solitamente legate a difetti della coagulazione.  Le più frequenti sono:

• fattore V Leiden;
• resistenza congenita all'azione della proteina C attivata;
• protrombina mutata G20210A che comporta la formazione di una maggiore quantità di protrombina;
• deficit di antitrombina;
• carenza di proteina C o S;
• l'iperomocisteinemia.

Il fattore più importante che determina la varietà e la gravità dei sintomi legati allo stato trombofilico è lo stato di omozigote.

I soggetti omozigoti sono quelli che hanno ereditato un gene malato da entrambi i genitori portatori del difetto; gli eterozigoti hanno ereditato un solo gene difettoso e sono fino ad un certo punto "protetti" dal gene integro presente sull'altro cromosoma.

Si stima che in Italia il numero di individui omozigoti per il fattore V Leiden per esempio sia 1 su 4.000-5.000. Il rischio di trombosi venosa è circa 10 volte superiore rispetto a quello di un individuo eterozigote e 90 volte superiore rispetto a un individuo con genotipo normale. L'individuo omozigote ha inoltre una probabilità di andare incontro a un episodio clinicamente rilevante di trombosi venosa prima dei 35 anni circa doppia rispetto al paziente eterozigote.

Lo screening trombofilico

Per quanto riguarda le trombosi su base genetica e/o familiare è di fondamentale importanza sottoporre il paziente ad uno “screening trombofilico”

Tra questi ricordiamo gli individui che abbiano avuto:

• tromboembolismo venoso prima dei 45 anni senza cause apparenti;
• trombosi ricorrenti o in sedi inusuali per esempio vene epatiche, spleniche o vene cerebrali;
• trombosi arteriose prima dei 30 anni;
• storia di trombosi familiare;
• aborti ripetuti.

Nell’ambito dello “screening trombofilico” vengono eseguiti oltre l'emocromo ed i normali test di laboratorio emocoagulativi, (PT, aPTT e dosaggio del fibrinogeno) lo screening di trombofilia si può avvalere del dosaggio quantitativo e funzionale dei vari fattori trombofilici (AT, proteina C, proteina S, del test di resistenza alla proteina C attivata, e degli autoanticorpi anticardiolipina) oltre che di analisi genotipiche per la ricerca delle mutazioni tra cui i più importanti sono: mutazione del fattore V di Leiden, mutazione della protrombina, mutazione dell’enzima MTHFR (metiltetraidrofolato reduttasi).

Gravidanza e trombosi

Per quanto riguarda la trombosi venosa profonda e l’embolia polmonare le donne sono più a rischio in corso di gravidanza in particolar modo nel periodo pre e post partum. Questo per motivi di carattere ormonale oltre che fattori meccanici.

Durante le ultime settimane di gravidanza infatti l’utero gravidico può ridurre lo scarico venoso per compressione delle grosse vene del bacino favorendo il processo trombotico.

Sovrappeso, obesità e trombosi

Il sovrappeso e l’obesità come altri fattori di rischio che abbiamo già ricordato possono favorire la comparsa di trombosi sia nel distretto venoso che arterioso. Tra l’altro la frequente associazione del sovrappeso con l’ipertensione arteriosa e l’intolleranza glucidica (pre-diabete) denominata “sindrome metabolica” è una delle principali cause di malattie cardiovascolari quali l’infarto o l’ictus.

Farmaci e rischio di trombosi

Anche alcuni farmaci (estroprogestinici – contraccettivi orali) e antitumorali che vengono assunti per evitare recidive dopo una neoplasia mammaria possono favorire la comparsa di una trombosi venosa.

Il ruolo dell'attività fisica

E’ universalmente riconosciuto in letteratura come l’attività fisica sia fondamentale nell’ambito della prevenzione primaria e secondaria della malattia tromboembolica.

Gli sport da preferire sono quelli aerobici quali la corsa ed il ciclismo. L'esercizio fisico all'interno di un programma riabilitativo dopo infarto del miocardio e ictus cerebrale rappresenta oggi uno standard di cura necessario nella fase post-acuta. 

Recenti studi hanno evidenziato inoltre che l’attività fisica, dopo un evento tromboembolico venoso, migliora la capacità cardiorespiratoria e favorisce una significativa riduzione del peso corporeo. Il peso corporeo è un noto fattore di rischio modificabile nell’incidenza e nella ricorrenza di trombosi venose. Un adeguato programma riabilitativo potrebbe quindi essere un valido aiuto nella prevenzione delle recidive agendo sui fattori di rischio e migliorando l’attività dei farmaci anticoagulanti orali.

Angiologia e chirurgia vascolare in Auxologico 

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Presso il Laboratorio Sperimentale di Ricerche di Chirurgia Vascolare si eseguono studi clinici e protocolli di ricerca sulle principali malattie cardiovascolari e le alterazioni della coagulazione alla base delle trombosi.
Il Centro di Chirurgia Vascolare si impegna da sempre nella diagnosi, prevenzione e terapia della malattia tromboembolica con approccio multidisciplinare.

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